土木建設業に従事していますが、専門分野のことは少なくて、昭和のこと、故郷・徳島のこと、延岡のこと、雑多なことを自分の記録として日記代わりに書いています。St.3bの「がんサバイバー」でもあります。
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罰について。
2009-02-21-Sat  CATEGORY: 未分類
 あるアンケートが来た。労働災害の防止関連のアンケートだ。

 労働安全マネジメントシステムの活用に限らず、工事事故防止対策についてて意見があれば、書いてくださいに対して


 

事故・災害の再発防止や、計画段階におけるリスク低減のためには、実際に発生した「事故・災害事例」の調査結果の公表が役立つと思います。

事故や災害が発生した場合、事故の当事者責任や直接的原因を追究するだけでなく、事故・災害発生までの背景や要因まできめ細かく調査・分析し、それらを「事故・災害事例データベース」として、発注者、設計者、施工者が、自由に参照し「事故・災害事例」を共有化できるようなシステムを構築するのが有効だと考えます。

 そのためには、災害発生の当事者たちが、自ら進んでデータを提供したくなるようなインセンティブや環境を整えることが必要だと考えます。・・・・・ざっくり・・・・・・



 ・・・・・と書いた。

 これは、批判する内容ではないが、実は、少しは、批判しているつもりなのである。

 以下、私見である。


 私は、今の、人的ミスに対して厳罰で臨む手段に、いささかの疑問を持っている。

 今のような「一罰百戒」方式では、当事者が自ら進んでデータを提供したくなくなる環境ではない、ということである。

 戒め、は必要だと思うが、悪意の見られないヒューマンエラーまで過大な戒めの対象とすることが、果たして再発防止につながるのか。私は、ここに疑問を感じている。

 人間だれでもヒューマンエラーはある。電卓でも打ち間違いはある。風呂場で滑って尻餅をつくこともある。 道を歩いていて躓いて転んだことの無い、五体満足の人間って、居るのだろうか。

 いちばんいいのは、ミスを犯すことを前提において、万一ミスが起きても大きな事故にならないようにしておくことだ。

 しかし、そういう対策は、できない場合のほうが多い。

 なので事前にいろいろなリスクを予見して対策を立てる。リスク値は、発生の確率と発生したときの被害量を掛け算して求める。そして、リスク値の高い作業に対して、対策をたててリスク値を減らすようにするのが、この頃の、マネジメントシステムだ。

 このシステムも、事故をゼロにするという思想はない。「災害を減らす」という視点にたっている。つまり、軽微なものは受容せざるを得ないかもしれない、としているのだ。

 だいたい「事故」というのは、ひとつだけの原因で発生することは、ないといってよい。いろいろな事柄が重なって発生する。

   ※スイスチーズモデル

 そこで、事故の「原因」だけでなく「誘因、要因、背景、環境」できるだけ多くの事実を集めて、なぜ事故につながっのかを分析する。

  4000年近く前,バビロン王朝は「手術に失敗した医師は両手を切り落としてしまえ」とハムラビ法典に定めた。
 今も昔も、自分たちは、誤りを犯した当事者を罰し責任をとらせるということを優先し,誤りから学んで類似事故の再発防止をめざすことを二の次としてきたのである。

 罰は、おしおき みせしめ。

みせしめ→懲罰を公開したり、懲罰が行われたことを公示することにより、第3者へ警戒心、恐怖心を煽り、罪の抑止力を期待したり、権力者への忠誠心を維持する行為。 獄門。釜茹で。はりつけ。

意 味: 罪を犯した者を一人罰して、それを多くの人の戒めとすること。
解 説: 「罰」は、一人への罰。「百戒」は、百人への戒め。
用 例: 厳しすぎると思われるかもしれないが、一罰百戒の意味を込めて処罰した。




 こうしてみると、刑事犯罪や偽装や詐欺行為など「悪意」が読み取れる犯罪に対してはペナルティを課すことは、再発防止への期待ができる。

 しかし「悪意」の無い善良な管理者が起こしたヒューマンエラーの場合に重い罰を加えることは
再発防止には、つながらないのではないだろうか。

違法行為による「利得」を得たとか、違法行為により第三者に大きな損害を与えた、というのであれば、重い罰もやむを得ないだろう。

 しかし、ヒューマンエラーには、利得もなにもない。マイナスだけである。

 日常の安全管理、普段のリスク管理、このようなプロセスをきちんとしていた上での、ヒューマンエラーには、過大な罰は与えないようにして、すすんで事故に至った、環境、要因、原因、背景・・・すべての要素を、出して、分析して、事故低減に資するようにしたほうが、ベターと思うが、どんなものだろう。  

 考えが甘いかなあ。

 
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