土木建設業に従事していますが、専門分野のことは少なくて、昭和のこと、故郷・徳島のこと、延岡のこと、雑多なことを自分の記録として日記代わりに書いています。St.3bの「がんサバイバー」でもあります。
 日々(いや、気のむくままに)読み書き
エラー。
2009-06-12-Fri  CATEGORY: 建設
ミスやエラーは、日常茶飯事、発生している。

ちょっとしたミスが、沢山の人命を奪うこともある。

経済的に多大な損害を引き起こすこともある。

「あってはならないこと」なのだ。

 

「人は考えずに行動する」(芳賀繁『失敗のメカニズム』、角川ソフィア文庫、2003年)、その結果、見間違いや思い違いによるエラーが起きます。このエラーを減らす方法に "指差呼称" があります。 これは "何もしない" に比べて、エラーを6分の1に減らす効果があります。



 鉄道で昔から実施されている「指差し呼称」。

 「右よし。左よし。前よし。」と指差しながら声をあげて安全を確認する。これは、鉄道総合技術研究所の膨大な実験データから「何もしないとき」と比べてミスの発生が1/6に抑えられるという効果があるとのこと。

ミスの確率

 【指差し呼称の効果検定実験結果(平成6年(財)鉄道総合技術研究所)】



 しかしである。

 いくら注意を払っても0.38%のエラーは発生する、ということも同時に物語っている。

 つまり、ヒューマンエラーの発生はゼロにはならない、ということである。


 この0.38%という数字も、おもしろい数字だ。

 わが国では「せんみつ」という言葉がある。千のうち三つしか本当のことを言わないとか、何かを賭けたとき、うまくいくのは千のうち三つぐらいだ、みたいな使われ方をしてきた。

 0.38%というのは、ほぼ「せんみつ」だ。

 それから、有名なハインリッヒの法則。1:29:300というやつ。重大事故の発生確率は1/300となっている。1を300で徐すると0.3333%になる。

鉄道総研の実験データの0.38%。

日本の古くからの言い伝えの「せんみつ」の0.3%。

ハインリッヒの法則の0.333・・・・・%。

こられの数値に、どのような関連性があるのかは知らない。

 共通して言えることは「ヒューマンエラー」は、どうやら確率に関係していそうだ、ということだ。

人とモノが介在する限り「ミスやエラー」は無くならない。

運・不運の世界だ。

これは自分たちもよく分っている。

 例えば、同業他社さんなどの事故事例などを耳にすると、真っ先に「明日は我が身」と思ってしまう。

 あらゆる手段を用いて事故や災害を防止する、というような押さえ込みではなくて、事故や災害の発生する確率をいかにして少なくするか、というような「謙虚さ」が大切ではないのか。

 安全管理というのは「努力しても、人はミスをする」ということを前提にしないと成り立たないということだと思う。

 ゼロにできなくても、ゼロに近づけていくことはできる。

 




 また、事故の要因は「ひとつ」ではない。

 直接的要因のほかに、風土、考え方、設計仕様、工程、材料、複合的な要因が重なったとき、事故や災害となって表出してくる。 要因をひとつひとつ追跡していって、教訓とするような仕組みがあるといいと思う。

 事故を引き起こした当事者だけの責任や、引き起こした当事者が所属する組織の責任を、追及して、「厳罰」を与えるだけのやり方は、功を奏しないのではないか。

 あの事故は「運が悪かった」ので起きた・・というのが原因になると、いつまでたっても、事故は減らないと思う。

 しかし、処罰して「おわり」になっている事例が多いように見受けられる。


 今日も、明日も、明後日も・・ずっと無事故無災害でありたいものだ。

 


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